¿Qué es Medicare y que cubre?
Medicare es un programa federal de seguro médico destinado a personas de 65 años o más, discapacitadas o que padezcan enfermedad renal crónica de estadio IV o terminal.
Esta iniciativa se creó bajo la Ley de Seguridad Social (SSA) del año 1965, y está bajo el control de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), una entidad perteneciente al Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos.
¿Cómo funciona Medicare?
La cobertura sanitaria con Medicare se comporta como un seguro de enfermedad privado: cubre una parte del coste de los servicios médicos. Muchas veces, el beneficiario tendrá que pagar una franquicia. Una alternativa es adquirir un coaseguro (conocido como Medigap) para poder afrontar los servicios no cubiertos por Medicare.
Este programa de seguro suele ofrecer el 100 % de cobertura para determinados servicios preventivos, como las visitas anuales de bienestar, las revisiones cardiovasculares cada cinco años, las mamografías anuales, las vacunas contra la gripe cada año, las densitometrías óseas y las revisiones de los cánceres de cuello de útero, próstata y colorrectal.
Las partes de Medicare
Las diferentes partes de Medicare ayudan a cubrir servicios específicos:
Parte A: Seguro hospitalario
Los beneficiarios de Medicare reciben automáticamente el beneficio hospitalario de la Parte A que cubre los servicios hospitalarios hospitalarios, instalaciones de enfermería calificadas, servicios de salud dotistas en el hogar y atención de hospicios.
Parte B: Seguro médico
La Parte B es una opción de seguro suplementario que ayuda a costear los servicios prestados por profesionales de la salud como psicólogos, servicios hospitalarios ambulatorios, equipo médico y otros suministros relacionados con la salud. Las personas que quieran recibir los beneficios de la Parte B deben inscribirse; una vez que se han inscrito, tendrán que abonar una cuota mensual.
Parte C: Planes de ventaja de Medicare
Los planes de la Parte C Medicare Advantage (MA) ofrecidos por compañías de seguros privadas proporcionan cobertura para los servicios hospitalarios de la Parte A y los servicios profesionales de la Parte B, además de algunos servicios adicionales.
Estos planes difieren de los tradicionales en cuanto a que los beneficiarios pueden ser restringidos a proveedores y centros de la red o tener que pagar mayores costos si usan los servicios fuera de la red MA plan.
Los tipos de planes MA incluyen HMO, OMM y PPO, con requisitos de ajuste de riesgo que pueden llevar a auditorías más frecuentes que la tarifa tradicional de Medicare por servicio.
Parte D: Cobertura de medicamentos con receta
Medicares Parte D Plan de Medicamentos de Prescripción es opcional para los beneficiarios. Aquellos que optan por no inscribirse cuando sean los primeros elegible pueden enfrentar una sanción al inscribirse en un plan de la Parte D en una fecha posterior.
¿Qué es el seguro complementario de Medicare (Medigap)?
La Parte A y B de Medicare ofrece cobertura limitada para los gastos sanitarios, por lo que se puede contratar una póliza Medigap para cubrir los costos adicionales como copagos, coseguro y franquicias.
Estas pólizas se comercializan a través de compañías de seguros privadas y se deben pagar una prima mensual.
Existen también los Planes Medicare Advantage, para obtener beneficios adicionales, pero no se pueden tener ambos al mismo tiempo.
¿Cómo decidir entre Medicare y Medicare Advantage?
Al momento de elegir un plan de Medicare, es importante que la persona realice investigaciones. Esto incluye evaluar los gastos actuales en medicamentos recetados, visitas médicas, etc. Así mismo, hay que determinar si se desea seguir con los mismos proveedores.
El plan Medicare Advantage HMO requiere que los médicos estén dentro de la red para obtener los beneficios. En el caso de Medicare Original, los gastos por bolsillo no tienen límite, a menos que se tenga una cobertura complementaria como Medigap.
Los planes Medicare Advantage ofrecen menos riesgo financiero, ya que los límites de gastos anuales por bolsillo se fijan y una vez alcanzado no se paga nada por los servicios cubiertos durante el resto del año.
¿Cómo se inscribe en Medicare?
Los beneficiarios de Medicare pueden inscribirse, cambiar o cancelar un plan de Medicare durante el período de inscripción abierta, que va desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de 2022.
Si ya están cobrando prestaciones de la Seguridad Social, el gobierno los inscribirá automáticamente en las Partes A y B de Medicare. Si no, tienen la primera oportunidad para hacerlo cuando cumplan 65 años. Si se les pasa el periodo de inscripción inicial, deben inscribirse durante el periodo general, pero tendrán que pagar una penalización.
Siempre que estén o su cónyuge sigan trabajando y tengan un seguro médico a través de él, es recomendable esperar para inscribirse y no pagar la penalización.
Según Medicare.gov, puede hacer cualquiera de las siguientes cosas durante la inscripción abierta:
- Cambiar de Medicare Original a un plan Medicare Advantage
- Cambiar de un plan Medicare Advantage a Medicare Original
- Cambiar de un plan Medicare Advantage a otro plan Medicare Advantage
- Cambiar de un plan Medicare Advantage que no ofrece cobertura de medicamentos a un plan Medicare Advantage que sí la ofrece
- Cambiar de un plan Medicare Advantage que ofrece cobertura de medicamentos a un plan Medicare Advantage que no ofrece cobertura de medicamentos
- Inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare
- Cambiar de un plan de medicamentos de Medicare a otro plan de medicamentos de Medicare
- Darse de baja por completo de la cobertura de medicamentos de Medicare
Todos los beneficiarios de Medicare, tanto Original como Advantage, deben revisar anualmente sus planes para comprobar que satisfacen sus necesidades.
Esto incluye verificar que los médicos, otros proveedores de asistencia sanitaria, hospitales e instituciones sanitarias estén incluidos en su plan y que sus medicamentos sean cubiertos por su plan de medicamentos, dentro de Medicare Advantage o de la Parte D. Esto puede cambiar cada año, por lo que todos deben verificarlo para asegurarse de que sus planes sean los adecuados.
Medicare vs. Medicaid
Aunque Medicare y Medicaid son programas de seguro médico patrocinados por el gobierno, presentan requisitos de elegibilidad diferentes. Medicare está principalmente dirigido a personas de 65 años o más, así como a aquellos con ciertas condiciones de salud.
Por otro lado, Medicaid es un programa de financiamiento conjunto federal y estatal que ofrece cobertura médica a individuos de bajos ingresos. La elegibilidad para Medicaid se determina en función de los límites de ingresos y activos establecidos por el estado.
Para terminar, Medicare es un programa de seguro médico vital ofrecido por el gobierno de Estados Unidos, proporcionando cobertura para una variedad de servicios y medicamentos. Está dirigido principalmente a aquellos de 65 años o más y es importante comprender cómo funciona, quién califica y cómo inscribirse para poder acceder a los beneficios que ofrece.
